10月23日上午8时，由襄阳市第六人民医院（襄州区人民医院）慢病管理中心承办的襄阳市继续医学教育项目——“紧密型医共体模式下慢病管理中心的建设与实践培训班”在该院感染楼三楼正式开班。来自全市各级医疗机构的270余名慢病管理及基层全科医护人员齐聚一堂，围绕中心点构建、慢病规范管理及基层服务能力提升等核心议题展开深入研讨，推动区域慢病管理由分散式应对向系统化、连续性服务转变。

当前，伴随疾病谱变化和人口老龄化进程加剧，慢病已成为影响居民健康的主要公共卫生问题。紧密型医共体建设的政策导向是“强县域、强基层”，慢病管理正是这一导向落地的关键场景。本次培训立足医共体全局，把主题设定为“慢病管理中心点的建设与实践”，指向从机构建设到运行机制的完整链条。

培训采取专题授课与集中研讨相结合的方式，五位专家分别从体系设计、技术支撑、专科诊疗三个层面展开。

邢台市清河县中心医院教授耿洁以“紧密型医共体慢病管理新模式”为题，介绍了“大病到县、小病到镇、防管在村”的分级管理路径，梳理了县乡村三级在筛查、诊疗、随访、健康教育各环节的职责边界与转诊衔接规则。

沧州市第四人民医院教授张保军围绕“数智化引擎县域慢病管理的破局与重塑”，讲解了信息化平台在患者建档、风险分层、随访提醒、用药依从性监测和转诊追踪中的应用，重点说明数据如何从“记录”转为“决策依据”，让基层随访从被动填表变为主动干预。

襄州区人民医院神经内科主任刘玥聚焦脑卒中二级预防、癫痫长期用药、帕金森病全程管理等临床问题，讲解了随访节点设置、用药调整时机和复发预警识别；襄州区人民医院肾病内分泌科主任胡秀全介绍了糖尿病肾病早期筛查指标、分期评估方法及降糖、降压、护肾协同的治疗策略，强调在县域层面把筛查窗口前移；襄州区人民医院老年/全科医学科主任施永涛围绕高血压规范测量、分级分层评估、联合用药与长期随访要点，结合基层常见误区作了针对性说明。

授课间隙，参会人员围绕基层随访人力不足、患者依从性差、上下转诊信息不对称等问题与专家交流。多位乡镇卫生院和社区卫生服务中心的参会者表示，“大病到县、小病到镇、防管在村”的路径划分和数智化随访的具体做法，对日常工作开展有直接参考价值，尤其在如何把筛查出的高危患者留在规范管理链条内这一环节上，思路更为清晰。

据了解，慢病管理中心是紧密型医共体建设中明确要求统筹建立的五大临床服务中心之一。襄州区人民医院依托医共体平台，将区域内慢病患者的筛查建档、分级管理、双向转诊和随访质控集中到统一流程中，使区级专科能力与基层服务网络形成对接。从评价导向看，区域医共体监测指标已将慢性病健康管理人群住院率、四类慢性病过早死亡率纳入“保健康”维度，慢病管理成效不再只看服务量，更看健康结果。

襄州区人民医院院长王永贵在致辞中表示，医院将以此次培训为契机，进一步完善慢病管理中心的分级管理路径和随访质控标准，推进县乡村三级慢病管理分中心建设及慢病数据互联互通，并通过常态化业务培训和带教，提升基层医务人员对高血压、糖尿病、脑卒中等重点慢病的规范管理能力，让区域群众在“家门口”获得连续、可及的慢病健康服务。